말라리아(Malaria)는 모기에 의해 전파되는 감염성 질환이다. 미생물이 아니라 벌레에 의한 감염이라는 것이 특징적이다.
원인[편집 | 원본 편집]
모기가 사람을 물면서 시작된다. Anopheles 종[1]의 모기가 사람을 물어서 피를 마실 때 모기의 침샘에 있던 열원충의 포자소체(sprozoite)가 몸으로 들어오게 된다. 피빨리는 것도 억울한데 모기를 죽입시다 모기는 나의 원쑤
간내 분열생식[편집 | 원본 편집]
포자소체는 혈액을 타고 간으로 이동해 간세포 속에서 무성생식을 하며 수를 늘린다. 대략 하나의 포자소체가 10,000개에서 30,000개의 포자소체를 만든다고 한다.히익...바퀴벌레? 이 시기에는 아무런 증상도 나타나지 않는다. 열원충에 감염된 간세포는 결국 늘어나는 열원충의 수를 견디지 못하고 터져버린다(!) 간세포 내에서 증식하던 열원충의 포자소체들은 그대로 적혈구 내로 흩어져 들어가게 된다. 히익...바퀴벌레?(2)
적혈구내 분열생식[편집 | 원본 편집]
적혈구 내로 들어간 열원충들은 포자소체에서 영양형(trophozoite)으로 바뀌어 성장을 시작한다. 처음에는 반지모양(ring form)을 형성하며 시간이 지날 수록 각 종의 특징을 뚜렷이 나타내게 된다[2]. 어느 정도 성숙하고 분열한 열원충은 다시 적혈구를 터트리고 나가 다른 적혈구로 들어가거나 흡혈하는 모기에게로 들어가게 된다. 이 중 영양형이 아닌 유성형(sexual form)이 생식모세포(gametocyte)로 변하여 말라리아를 전파시킨다. 이 싸이클은 48~72시간마다 돌아간다.[3]
이 시기에는 적혈구 내로 열원충이 들어가지 못하게 막는 항체들과 열원충들의 반응으로 열 등의 증상이 나타난다.[4] 또한 이런 항원-항체반응이 아니라 그냥 피 속의 열원충이 많아져서 임상증상이 유발되기도 한다.
이 과정을 막기 위해 낫모양 적혈구증이 발생했다. 자세한 내용은 해당 문서 참조. 근데 해당 문서가 없잖아? 우린 아마 안될거야...
모기 내에서의 유성생식[편집 | 원본 편집]
흡혈하는 모기에게 들어가게 된 열원충 생식모세포는 접합체(zygote)를 형성한다. 접합체는 다시 성숙하여 운동접합체(ookinete)가 되고, 운동접합체는 모기의 장을 뚫고 나와(!) 장벽에 난포낭(oocyst)을 형성한다. 이 난포낭 내에서도 분열이 일어나 결국 난포낭이 터지게 되며아 뭐가 이렇게 자꾸 터져.... 터진 난포낭에서 무수한 포자소체가 나와 모기의 침샘에서 다음 타겟에게 전달되기까지 대기를 타게된다.
잠복기[편집 | 원본 편집]
- 잠복기는 열원충의 증식도 일어나지 않는 시기이다. 증식은 일어나지만 임상 증상이 나타나지 않는 간내 무성생식 기와는 다르다.
즉 말라리아를 일으키는 열원충은 번식을 위해 모기가 필요하게 된다. 이러한 특징 때문에 재미있는 현상이 발생했는데, 바로 해당 지역의 기후에 따라 잠복기가 달라진 것이다. 예를 들어 삼일열 말라리아의 경우 더운 열대 지방이 아닌 온대 지방 등지에서도 발생한다. 이러한 곳들은 겨울이 되면 모기의 활동이 줄어들어 열원충이 모기를 만나는데 애로사항이 꽃피게 된다. 그렇다고 그동안 계속 사람의 몸 속에서 증식을 하자니 다음 모기의 활동 기간(주로 1년)이 되기 전에 병이 낫게 된다! 그래서 삼일열 말라리아 중 일부는 잠복기가 1년에서 길게는 2년까지 증가하게 되었다. 반면 열대열 말라리아의 경우 애초에 더운 지방에서 발생하고 이런 곳엔 모기가 사시사철 있으므로 굳이 잠복기가 길 필요가 없다. 따라서 열대열 말라리아의 잠복기는 짧은 편이다.
삼일열 말라리아와 난형열 말라리아의 경우 잠복기에는 수면소체(hypnozite)의 형태로 간 세포 내에 존재하게 된다. 말라리아의 치료제는 주로 적혈구에 작용하므로 이러한 수면소체를 없애기 위해서는 특별한 약(premaquine)을 사용해야 한다. 만약 일반적인 말라리아 치료제를 이용해 적혈구 내의 열원충만을 제거할 경우 간에 잠들어 있던 수면소체들이 잠복기가 지난 후 깨어나 다시 말라리아에 걸리게 된다. 이러한 현상을 재발(relapse)라고 부른다. 열대열 말라리아는 수면소체를 생성하지 않으므로 재발도 일어나지 않는다.
종류[편집 | 원본 편집]
말라리아는 원충의 종류에 따라 크게 네 가지다섯가지 종류로 나뉜다.
- 삼일열 말라리아(Plasmodium vivax)
- 열대열 말라리아(Plasmodium falciparum)
- 난형열 말라리아(Plasmodium ovale)
- 사일열 말라리아(Plasmodium malariae)
- Plasmodium knowlesi
이 중 대한민국에서 주로 발생하는 말라리아는 삼일열 말라리아이다. 다른 말라리아에 비해 치사율이 낮으며 증상도 심하지 않다. 아프리카 등지에서 문제가 되는 말라리아는 열대열 말라리아로, 말라리아로 인한 사망의 대다수를 차지한다. Palsmodium knowlesi는 본래 원숭이들의 말라리아로 알려져 있었는데, 비교적 근래에서야 사람에게도 감염될 수 있음이 알려졌다. Plasmodium knowlesi가 분리되기 전까지는 대부분 사일열 말라리아로 오진되었다.
역학[편집 | 원본 편집]
모기만 있으면 전파될 수 있으므로 원래는 대부분의 나라에 존재했다. 세상에 모기가 없는 곳이 어딨겠는가? 모기는 추운 지방에서도 산다. 활동기간이 짧을뿐(....) 그 증거로 삼일열 말라리아의 잠복기가 있다[5]. 하지만 먹고살만해지면서 공중보건에 대한 관심이 높아졌고, 모기의 개체수 조절 성공과 항생제의 등장으로 소위 말하는 선진국부터 말라리아가 없어지기 시작했다. 현재에는 대부분 열대지역에서 발병하지만 사실 유럽, 러시아, 일본, 호주, 미국과 캐나다를 제외한 모든 나라에서 여전히 말라리아가 발병한다. 아프리카에서는 열대열 말라리아가 대부분이며 아시아지역의 경우 삼일열 말라리아와 열대열 말라리아 모두 발병한다.
21세기 들어 말라리아 퇴치 사업의 가장 큰 고민은 약제 내성 말라리아이다. 이전에 흔히 쓰이던 말리리아 약인 클로로퀸(Chloroquine)에 대한 내성이 발생하면서 약이 듣지 않는 말라리아가 발생한 것. 2015년 기준으로 한국과 이집트, 멕시코 정도를 제외한 대부분의 국가에서 클로로퀸 내성 말라리아가 발병했다. 물론 다른 약이 있으니까 그거 쓰면 된다.
한국에서의 역학[편집 | 원본 편집]
군인들의 질병
국군장병 여러분 파이팅
한때 우리나라는 말라리아 박멸국이었다. 그러나 박멸 선언이 무색하게 1990년대 후반부터 다시 감염자가 생기기 시작했다. 역학조사 결과 환자들은 대부분 GOP 복무 경험이 있는 군인/전역자들이었다.전방근무도 서러운데… 알고 보니 북한의 모기가 휴전선을 넘어와 감염시킨 것.생화학전?이 후 전방 군인들에게 말라리아 예방약이 지급되어 군인 감염은 감소하였으며 현재는 경기 북부 지역에 거주하는 민간인이 감염자의 대부분을 차지하고 있다. 전체 감염자는 1997년~2001년 피크를 친 이후로 꾸준히 감소-증가를 반복하는 패턴.[6]
감염의 질적인 측면에서 보자면 한국에서 발병하는 말라리아는 삼일열 말라리아뿐이다. 열대열 말라리아 환자가 실려왔다면 그건 100% 해외여행에 의한 감염이라고 보면 된다. 삼일열 말라리아는 비교적 순하므로 말라리아로 인한 사망자도 손에 꼽을 정도. 심지어 클로로퀸 내성도 없어서 치료가 싸고 좀 더 안전하다. 말라리아에 한해서는 축복받은 땅이라 할 수 있겠다. 하지만 통일이 되다면 어떨까?
임상증상[편집 | 원본 편집]
열[편집 | 원본 편집]
말라리아의 가장 특징적인 증상은 바로 열이다. 열원충이 세포를 터트리고 나올 때 발생하는 염증반응에 의해서 주로 나타나며, 이 일이 몇 시간을 기준으로 싸이클이 도는지에 따라 언제 열이 나는지가 정해진다. 예를 들어 삼일열 말라리아의 경우 적혈구 내 무성생식기가 48시간을 주기로 돌아가기 때문에 3일에 한 번씩 열원충이 적혈구를 터트리고 나올 때마다 열이 발생하게 된다. 이름만 봐도 안다 눈만 있으면... 시간에 따른 분류는 다음과 같다.
- 48시간 주기로 3일에 한 번씩 열이 난다 - 삼일열 말라리아, 난형열 말라리아
- 72시간 주기로 4일에 한 번씩 열이 난다 - 사일열 말라리아
- 계속 열이 난다 - 열대열 말라리아
하지만 감염 초기에는 간세포도 터지고 적혈구도 터지고 정신이 없어서 이러한 주기성이 일정하게 지켜지지 않는다. 일단 적혈구 내로 열원충이 들어간 이후 열이 심하게 날 때마다 적혈구 안으로 대피하지 못한 열원충들은 죽고... 하는 식으로 점점 주기성을 맞춰나가게 된다. 열이 나는 시기가 지나면 체온이 정상으로 돌아온다.
열발작[편집 | 원본 편집]
Paroxysm. 삼일열 말라리아와 사일열 말라리아 에서 발생한다. 크게
기타 증상[편집 | 원본 편집]
- 열대열 말라리아에서는 설사가 일어난다.
- 그 외 비특징적인 피로감, 두통, 어지러움, 구토 등이 동반된다.
- 병이 진행될 경우 주요 장기에 손상을 일으켜 중증으로 가게 된다. 주로 열대열 말라리아에서 일어나게 된다.
진단[편집 | 원본 편집]
혈액도말검사법(PBS)[편집 | 원본 편집]
말초... 그러니까 손끝같은 곳을 따서 피를 슬라이드 위에 떨어뜨린다. 하나는 떨어뜨린 그대로 관찰하며 하나는 얇게 밀어서(도말) 관찰한다. 말라리아를 일으키는 열원충은 상술했다시피 적혈구 내에 있어서 피를 현미경으로 보면 적혈구 내에 존재하는 열원충들이 보인다! 떨어뜨린 그대로 있는 피로는 열원충이 존재하는지만을 관찰하고, 자세한 종별 분류는 도말한 혈액에서 관찰한다.
여담으로 되게 징그럽게 생겼다. 열원충은 적혈구 안에 있는 철도 먹기 때문에 적혈구 내에 이상한 과립도 생기고 나중엔 적혈구보다도 커진다.
기타 방법[편집 | 원본 편집]
PBS가 워낙 싸고 빨라서 다른 방법은 잘 안쓴다. 항체 등의 존재여부로 감염되었는지 알 수 있으며, 요즘엔 소변검사처럼 검사지에 피를 떨어뜨리면 결과가 나오는 검사 키트도 개발되었다.
치료[편집 | 원본 편집]
내성이 있는가?
예방[편집 | 원본 편집]
가장 좋은 예방법은 중간에서 병원균을 전달하는 모기를 없애는 것이다. 선진국에서의 말라리아 퇴치도 말라리아 약물 등장보다는 모기의 개체수 조절에 의한 것이다. 모기를 없애는 방법은 다양한데, 구호세트 등으로도 많이 활용되는 모기장 치기부터 시작해서 모기의 유충이 살만한 오염된 물 웅덩이를 제거하는 것, 주기적인 방역실시, 일반적인 위생 수준 향상 등이 있다. 이와 관련된 극단적인 방법 중 하나가 고엽제의 사용이다. 나무들을 말려죽여 습한 환경을 없애 모기의 번식을 차단하는 것. 고엽제에 들어가 있는 유독성분들 때문에 선진국에서는 사용을 자제하길 촉구하고 있다. 하지만 아프리카 입장에서는 말라리아로 오늘 죽느냐 고엽제로 내일 죽느냐의 문제이기 때문에 여전히 고엽제가 사용되는 경우도 있다.
이 외에 말라리아 유행 지역으로 여행을 가는 여행자의 경우 미리 국내의 병원에 방분해 예방약을 처방받아 갈 수 있다. 해당 지역의 말라리아가 클로로퀸 내성이 있는지 꼭 확인할 것. 클로로퀸 내성이 있다면 약이 달라져야 한다. 말라리아 약들은 대체로 독하기 때문에 예방약도 상당한 부작용이 동반될 수 있다. 견디기 힘들다면 귀국 일정을 앞당길 것. 약을 먹지 않는다는 선택지가 될 수 없다.
같이 보기[편집 | 원본 편집]
레퍼런스[편집 | 원본 편집]
- 해리슨 내과학 18판